Антагонисты кальция недигидропиридиновые


Опасные сочетания сердечных лекарственных препаратов – Азбука здоровья

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол. 2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем; 2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II: лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.

V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон. 2. тиазидоподобные: индапамид. 3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.

4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.

3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов. Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор; 2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор; 3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II; 2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция; 3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ; 4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;

5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

Автор: терапевт А.В. Косова

azbyka.ru

Дигидропиридиновые антагонисты кальция: эффект воздействия

Блокаторы кальция относятся к категории универсальных препаратов. Они могут отличаться по своему химическому строению, но характеризуются одинаковым эффектом воздействия. Существует несколько категорий данных медикаментов, что позволяет подобрать наиболее приемлемый вариант для пациента при гипертонии.

Понятие блокаторов кальция

Понятие блокаторов кальция

Антагонисты кальция относятся к категории блокаторов, с помощью которых осуществляется блокада поступления элемента в клетки. С помощью препаратов не только нормализуется артериальное давление, но и проводится профилактика инфаркта миокарда.

В период приема лекарств значительно снижается смертность пациентов, которая может наблюдаться из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Благодаря универсальному эффекту воздействия с помощью блокаторов осуществляется снижение риска развития инсульта.

Препараты характеризуются не только высокой эффективностью, но и относительно хорошей переносимостью. При правильном подборе лекарства ограничивается возможность возникновения нежелательных эффектов.

Классификация препаратов

Существует большое количество классификаций, по которым блокаторы разделяются на несколько видов в соответствии с тканевой специфичностью, химическим строением, длительностью воздействия и т.д. Наиболее часто осуществляется применение классификации, которой отображается химическая гетерогенность медикаментов. В соответствии с химическим строением проводится выделение:

  • Фенилалкиламинов (Галлопамила, Верапамила и т.д.)
  • Дифенилпиперазинов (Флунаризина, Циннаризина)
  • 1,4-дигидропиридинов (Лерканидипина, Нифедипина, Исрадипина, Нитрендипина, Никардипина, Амлодипина, Фелодипина и т.д.)
  • Бензодиазепинов (Клентиазема, Дилтиазема)
  • Диариламиноприламинов (Бепридила)

В соответствии с влиянием на тонус нервной системы проводится разделение лекарств на две группы. Они могут быть увеличивающими или уменьшающими.

Еще об антагонистах кальция узнайте на видео.

Фармакологические свойства

Фармакологические свойства

Дигидропиридиновые антагонисты кальция – это липофильные соединения. Они характеризуются максимально быстрой адсорбцией после приема внутрь. С помощью препаратов обеспечивается торможение ионов элемента из крови в клетки. Благодаря снижению ионов элемента обеспечивается расширение коронарных и периферических артерий. Препараты характеризуются наличием выраженного сосудорасширяющего свойства.

Медикаменты характеризуются достаточно широким спектром влияния. В период их применения наблюдается корректировка сократимости миокарда, сосудистого сопротивления, активности синусового узла, органов пищеварительной системы. С помощью медикаментов осуществляется торможение агрегации тромбоцитов, а также модуляция выделения нейромедиаторов.

Блокаторы влияют на сердце и сосуды. Для того чтобы гладкомышечные клетки сосудов сокращались, необходимо поступление элемента в цитоплазму крови. При его поступлении наблюдается образование комплекса с кальмодулином. На фоне этого сокращаются гладкомышечные волокна. Благодаря антагонистам осуществляется блокировка поступления элемента, что приводит к нормализации трансмембранного тока ионов. В период приема медикаментов расслабляются артерии. Препараты характеризуются минимальным воздействием на вены.

Для того чтобы обеспечить нормальную работоспособность сердечной мышцы, необходимо обеспечить оптимальный поток ионов элемента. После прибытия микроэлемента внутрь кардиомицита осуществляется его соединение с белковым комплексом. Это приводит к образованию актомиозиновых мостиков, на фоне которых сокращается кардиомицит. Благодаря уменьшению тока ионов БКК обеспечивается появление отрицательного инотропного эффекта.

Читайте:  Отзывы о Флемоксине солютаб

Блокаторы характеризуются наличием выраженного сосудорасширяющего действия. Они обладают органопротективным, гипотензивным, антиангинальным, антиатерогенным, антиаритмическим свойствами. В период приема препаратов значительно снижается агрегация тромбоцитов.

Наличие антиангинального эффекта объясняется тем, что препараты воздействуют непосредственно на миокард и коронарные сосуды. Препаратами осуществляется блокирование прибытия ионов в кардиомициты, что приводит к снижению механической работы сердца и уменьшению потребления миокардом кислорода. Благодаря расширению периферических артерий снижается периферическое сопротивление и артериальное давление.

Препараты обладают ярко выраженным гипотензивным эффектом, что объясняется наличием периферической вазодилатации. В данном случае обеспечивается понижение артериального давления и повышения притока крови к таким органам, как почки, сердце, головной мозг. Медикаменты также обладают натрийуретическими и диуретическими свойствами.

Наличие кардиопротективного эффекта объясняется снижением артериального давления и нагрузки на сердце. В период приема лекарств диастолическая функция миокарда значительно улучшается. Блокаторы характеризуются наличием нефропротективного эффекта. При их применении устраняется вазоконстрикция сосудов почек и наблюдается улучшение почечного кровотока. С помощью препаратов обеспечивается улучшение клубочковой фильтрации. Благодаря воздействию лекарств наблюдается увеличение натрийуреза, с помощью которого обеспечивается дополнение гипотензивного действия.

Блокаторы характеризуются наличием антисклеротического воздействия. Также они обладают антиаритмическим эффектом. Если природа блокаторов дигидропиридиновая, то данного эффекта не наблюдается. Во время лечения препаратами нарушается синтез проагрегатных простагландинов. На фоне этого уменьшается агрегации я тромбоцитов.

Использование блокаторов осуществляется из-за того, что они влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Так как препараты расширяют сосуды, то это приводит к понижению артериального давления и улучшению коронарного кровотока. Медикаментами осуществляется редуцирование кислородного запроса миокарда.

Показания к применению

Показания к применению

Лечения антагонистами должно проводиться в строгом соответствии с показаниями. В большинстве случаев медикаменты назначаются при:

  • Артериальной гипертензии
  • Вазоспастической стенокардии
  • Стенокардии напряжения

Дополнительные показания к применению препаратов этой группы определяются в соответствии с фармакологическими свойствами определенных групп препаратов.

Так как лекарства способны влиять на уровень возбудимости и проводимости сердечной мышцы, то их применяют вместо антиаритмических лекарств. Если у пациента диагностируется наджелудочковая аритмия, то это требует приема данных препаратов. С помощью лекарств проводится терапия мерцания предсердий. Показаниями к приему лекарств является тахиаритмия, экстрасистолия, мерцание предсердий.

Если у пациента диагностируется вазоспастическая стенокардия, то ему рекомендовано прием блокаторов. С помощью лекарств обеспечивается расширение коронарных артерий. Так как нестабильная стенокардия развивается на фоне спазма коронарных сосудов, то для ее лечения необходимо принимать данные медикаменты.

Читайте:  Порошок АЦЦ: инструкция, отзывы и аналоги

При вазоспастической стенокардии снижается коронарный кровоток, для стабилизации которого необходимо принимать блокаторы. Если в период протекания заболевания наблюдается тахикардия и суправентикулярные нарушения ритма, то это требует приема Дилтиазема или Верапамила. Если у пациента наблюдается одновременное протекание стенокардии и брадикардии, то ему необходимо принимать медикаменты, которые относятся к группе Нифедипина.

Если у пациента протекает артериальная гипертензия, при которой поражаются сонные артерии, то это требует приема дигидропиридинов. Лекарства группы верапамила второго поколения применяются в том случае, если у пациента протекает гипертрофическая кардиомиопатия, при которой нарушается процесс расслабления сердца. Некоторые специалисты рекомендуют прием препаратов на ранней стадии инфаркта миокарда, но их эффективность на сегодняшний день не доказана. С помощью Нифедипина, Нимодипина, Дилтиазема осуществляется уменьшение симптоматики заболеваниия Рейно.

Прием вышеперечисленных препаратов должен проводиться 3-4 раза в сутки, что объясняется их незначительным действием. Для того чтобы терапевтическая концентрация в организме была постоянной, необходимо проводить прием блокаторов второго поколения. Если блокаторы имеют высокий эффект воздействия, то их прием приведет к нормализации артериального давления. В период приема медикаментов значительно уменьшается частота болевых приступов в области загрудинного пространства. Действие компонентов направлено на выработку толерантности к физическим нагрузкам.

Блокаторы широко применяются в комплексной терапии патологий центральной нервной системы, к которым относятся вестибулярные расстройства, болезнь Альцгеймера, сенильная деменция. Данные медикаменты являются высокоэффективными в терапии алкогольной зависимости.

Если на фоне субарахноидального кровоизлияния наблюдаются неврологические расстройства, то это требует приема Никардипина или Нимодипина. Назначение препаратов осуществляется с целью профилактики холодового шока. Также с их помощью проводится борьба с заиканием.

В большинстве случаев назначение блокаторов объясняется не только их эффективностью, но и наличию противопоказаний к применению других групп препаратов. Блокаторы характеризуются метаболической нейтральностью. Именно поэтому они не имеют неблагоприятного воздействия на обменные процессы липидов. В период приема лекарств повышения тонуса бронхов не наблюдается. Физическая и умственная активность во время лечения антагонистами не снижается. Представителям сильного пола рекомендуется прием данных медикаментов, так как они не приводят к развитию импотенции. Данная группа лекарств не имеет негативного влияния на липидный обмен.

Блокаторы относят к категории действенных препаратов, которые назначаются для лечения разнообразных заболеваний.

Противопоказания

Противопоказания

Несмотря на высокую эффективность блокаторов в лечении разнообразных заболеваний, они характеризуются наличием соответствующих противопоказаний. При выраженной артериальной гипотензии прием данных медикаментов строго запрещается. Противопоказания к применению препарата проявляются в виде инфаркта миокарда, кардиогенного шока, синдрома слабости синусного узла, аортального и субаортального синдрома, выраженной брадикардии и тахикардии.

Читайте:  Таблетки Новинет: описание и показания к применению

Если у пациента диагностируется сердечная недостаточность, то лечение антагонистами кальция ему не рекомендуется. При выраженном стенозе митрального клапана прием медикаментов должен проводиться максимально осторожно. Непроходимость желудочно-кишечного тракта, а также нарушения в мозговом кровообращении требуют приема блокаторов только под контролем врача.

Если пациент будет принимать препараты при наличии противопоказаний, то это может привести к появлению разнообразных нежелательных эффектов, которые напрямую зависят от группы лекарств. Если человек неправильно принимает дигидропиридины, то это приводит к чрезмерному расширению сосудов. В данном случае нежелательные эффекты проявляются:

  • Головной болью
  • Отечностью
  • Головокружениями
  • Артериальной гипотензией

Прием Нифедипина в неправильной дозировке может привести к приливам, рефлекторной тахикардии, нарушениям проводимости. Нерациональное лечение Верапамилом может угнетать работоспособность синусного узла, а также приводить к возникновению инотропного эффекта.

В некоторых случаях после приема блокаторов наблюдается развитие диспептических явлений и запоров. Иногда пациенты жалуются на появление кашля, одышки, сонливости, сыпи и т.д. При длительном приеме блокаторов в редких случаях может диагностироваться развитие сердечной недостаточности и лекарственного паркинсонизма.

В соответствии с проведенными исследованиями было выявлено, что действующие вещества медикаментов данной группы негативно влияют на плод. Именно поэтому в период беременности представительницам слабого пола категорически запрещается их прием. Большинство препаратов этой группы могут проникать в грудное молоко. Именно поэтому от лечения препаратами в период вскармливания новорожденных детей грудью рекомендовано отказаться. Если возникает острая необходимость в лечении антагонистами, то женщине рекомендуется временно прекратить кормление.

Если в печени или почках человека протекают разнообразные заболевания, то ему разрешен прием блокаторов только в уменьшенной дозировке. Прием препаратов пациентами, возраст которых составляет менее 18 лет, должен проводиться максимально осторожно. В грудном возрасте прием Верапрамила не рекомендуется. Данное лекарство может привести к развитию тяжелых побочных гемодинамических эффектов. Лечение антагонистами пожилых людей должно проводиться с осторожностью. Это объясняется снижением метаболизма в печени у этих пациентов. Если в пожилом возрасте диагностируется изолированная систолитическая гипертония, а также склонность к брадикардии, то им назначают Дигидропиридин, который имеет пролонгированное действие.

Прием блокаторов кальция одновременно с бета-адреноблокаторами, диуретиками, нитратами, трициклическими антидепрессантами может приводить к усилению гипотензивного эффекта. Именно поэтому прием медикаментов должен проводиться максимально осторожно. Блокаторы относятся к категории высокоэффективных препаратов, с помощью которых проводится терапия разнообразных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Лекарства характеризуются наличием большого количества разновидностей, что дает возможность подбора наиболее действенного варианта для человека.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

doctoram.net

Антагонисты кальция в лечении больных хронической ишемической болезнью сердца

Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию их в клинической практике способствуют высокая антиишемическая и антиангинальная эффективность, а также хорошая переносимость, установленные в ходе крупных клинических исследований.

В последние годы уточнены показания к применению различных антагонистов кальция у отдельных категорий пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Общими показаниями к применению антагонистов кальция у больных ИБС являются профилактика и купирование приступов стенокардии различной природы, включая вазоспастическую cтенокардию [1, 2, 3] .

Механизм действия антагонистов кальция заключается в блокаде медленных кальциевых каналов L-типа, ингибировании транспорта ионов кальция через мембрану кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов без влияния на концентрацию кальция в плазме, но с уменьшением накопления кальция внутри клеток. В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладкомышечных клеток. Кроме того, кальциевые каналы оказываются задействованы в генерации пейсмекерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному узлу. Блокаторы кальциевых каналов — мощные вазодилататоры, они снижают потребность миокарда в кислороде и расширяют коронарные артерии. Расширение артерий и артериол обусловливает уменьшение общего периферического сопротивления и, следовательно, уменьшение артериального давления (АД) и нагрузки на сердце. Таким образом, механизм действия антагонистов кальция состоит в следующем:

  • уменьшение постнагрузки на сердце вследствие их периферического вазодилатирующего эффекта и снижения сопротивления системных сосудов;
  • прямое отрицательное инотропное действие на миокард (верапамил и дилтиазем);
  • улучшение перфузии миокарда при ишемии вследствие купирования и предупреждения спазма коронарных артерий и снижения их сопротивления [4].

Рассмотрим эволюцию применения антагонистов кальция в кардиологии: первое поколение (обычные таблетки): верапамил, дилтиазем, нифедипин, фелодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин; второе поколение (модифицированного высвобождения): верапамил SR, дилтиазем CD, нифедипин ХL, фелодипин ER, исрадипин ER; и наконец, третье поколение (препараты пролонгированного действия): амлодипин, лацидипин, лерканидипин, манидипин и др. Эффекты различных классов антагонистов кальция показаны в таблице 1.

К первому поколению антагонистов кальция относятся нифедипин, верапамил и дилтиазем. Три основных препарата этой группы существенно отличаются по химическому строению, местам связывания на кальциевых каналах, а также по тканевой сосудистой специфичности. Однако относительно короткий период действия, нежелательный отрицательный инотропный эффект, способность к замедлению атриовентрикулярной проводимости (верапамил), отсутствие или недостаточность тканевой специфичности, а также побочные эффекты способствовали появлению новых антагонистов кальция.

В клинике наблюдаются следующие побочные эффекты, ограничивающие применение антагонистов кальция первого поколения: головная боль, покраснение лица, отечность в области лодыжек (в результате перераспределения крови), рефлекторная тахикардия, вызванная первичным вазодилатирующим эффектом нифедипина, головокружение и запоры при приеме верапамила.

Нифедипин выпускается в таблетках по 10 и 20 мг обычной продолжительности действия и в таблетках пролонгированного действия по 20, 30, 60 и 90 мг (прокардия XL).

К урежающим ритм антагонистам кальция относятся верапамил и дилтиазем.

Верапамил выпускают в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг, а также в формах пролонгированного действия — верапамил ретард в таблетках по 120 и 240 мг и в капсулах по 180 мг.

Дилтиазем выпускают в обычных таблетках по 30 и 60 мг, а также в таблетках для пролонгированного действия по 90 мг (алтиазем ретард и др.) и 120 мг. Препарат принимают и в специальных капсулах с пролонгированным высвобождением лекарства по 60, 90 и 120 мг, а также в специальных капсулах с замедленным высвобождением лекарства — дилтиазем СD 180, 240 и 300 мг; дилтиазем SR по 60, 90 и 120 мг; дилтиазем ХR по 180 и 240 мг.

Препараты второго поколения из группы антагонистов кальция (нисолдипин, нимодипин, нитрендипин, исрадипин, фелодипин, никардипин) более активны и специфичны для определенных органов и тканей, обладают более продолжительным действием (нисолдипин, фелодипин и др.). К положительным свойствам антагонистов кальция второго поколения относят: бoльшую специфичность в отношении органов и сосудистых областей, возможность профилактического применения, ослабление многих побочных эффектов, характерных для препаратов первого поколения, новые дополнительные свойства, например антиагрегантная активность в отношении тромбоцитов (трапидил).

Нифедипин относится к дигидропиридинам и является наиболее мощным периферическим дилататором артериальной системы (на уровне артериол), за ним по вазодилатирующим свойствам следует фенилалкиламиновое соединение (производное папаверина) — верапамил и далее — бензотиазепиновое соединение — дилтиазем.

Короткодействующий нифедипин используется сегодня в основном для купирования гипертонических кризов, в то время как другие пролонгированные формы нифедипина в числе других антагонистов кальция рекомендуются для длительного лечения больных ИБС и артериальной гипертонией. Производные дигидропиридина отличаются от производных фенилалкиламина и бензотиазепина большим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов (вазоселективность) и отсутствием клинически значимого воздействия на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение [5, 6, 7]. В связи с этим понятно, что в некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты кальция являются препаратами выбора, поскольку противопоказан прием других средств.

Лечение больных ИБС направлено на предупреждение смерти, инфаркта миокарда, уменьшение симптомов стенокардии и развития ишемии миокарда [8, 9, 10].

Препараты нифедипина пролонгированного действия (табл. 2) расширяют основные коронарные артерии и артериолы (в том числе в ишемизированных участках миокарда) и предотвращают развитие спазма коронарных артерий. Таким образом, препараты нифедипина улучшают снабжение миокарда кислородом при уменьшении потребности в нем, что позволяет применять их при лечении стенокардии [11, 12]. Выраженная вазодилатация на фоне приема нифедипина обусловлена не только блокадой кальциевых каналов, но и стимуляцией высвобождения эндотелиальными клетками оксида азота, который является мощным природным вазодилататором; она также связана с усилением высвобождения брадикинина [13].

Наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами антагонисты кальция могут оказывать дополнительное антиоксидантное и антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению и депонированию свободного холестерина в стенке сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации — коронарных, мозговых, периферических [14–24] (табл. 3).

В исследовании PREVENT [21] оценивалось влияние амлодипина на прогноз больных ИБС. Отмечено снижение количества приступов стенокардии и улучшение течения хронической сердечной недостаточности. Выявлено также уменьшение числа ситуаций, требующих выполнения операций реваскуляризации, а также более благоприятное течение стенокардии (урежение приступов).

В исследование CAPE (Сircadian Anti-ischemia Program in Europe) [22] были включены 315 больных, страдавших стабильной стенокардией и получавших амлодипин в течение 8 нед в дозе 5–10 мг/сут или плацебо. Было показано, что амлодипин значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), а также количество болевых приступов и случаев, когда необходимо применение короткодействующих нитратов.

В ходе исследования ЕLSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) [23] сравнивалось действие атенолола и лацидипина (антагонисты кальция третьего поколения) у больных артериальной гипертонией без дополнительных факторов риска, сердечно-сосудистых осложнений и наличия эндартерэктомии (4-летнее наблюдение 3700 больных с систолическим АД < 215 мм рт. ст. и диастолическим АД 95–115 мм рт. ст). Ультразвуковой контроль толщины средней оболочки стенки сонной артерии продемонстрировал достоверное замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий в группе больных, получавших лацидипин, по сравнению с атенололом. Кроме того, если частота сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличалась на фоне двух режимов терапии, то распространенность инсультов была на 37% ниже при приеме лацидипина, нежели среди больных, получавших атенолол.

В исследовании INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) [24] ультразвуковым методом определялась толщина сонных артерий у больных, получавших нифедипин GITS. Было показано, что препарат значительно замедлял развитие атеросклероза (по сравнению с больными, получавшими диуретический препарат ко-амилозид).

Антагонисты кальция оправданы для лечения приступов стенокардии, в патогенезе которых преобладает вазоспастический компонент.

Кроме того, блокаторы кальциевых каналов уменьшают общее периферическое сопротивление, что приводит как к снижению АД, так и к снижению напряжения стенки желудочка. Они уменьшают коронарное сопротивление и увеличивают постстенозную коронарную перфузию [5].

У больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией не рекомендуется широкое использование короткодействующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения.

В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и с увеличением частоты сердечных сокращений (рефлекторная тахикардия), а также с повышением симпатической активности и сократимости миокарда, что соответственно приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании обычного нифедипина в больших дозах (более 60 мг/сут) повышается смертность среди больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано, поскольку они могут спровоцировать увеличение смертности, в особенности при остром инфаркте миокарда. У пациентов с тяжелой ИБС (при выраженной обструкции коронарных артерий) существует риск увеличения частоты, тяжести и продолжительности ишемии миокарда.

При приеме нифедипина возможны головная боль, покраснение лица, отеки лодыжек. При присоединении к дигидропиридиновым антагонистам кальция ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) выраженность периферических отеков значительно уменьшается. В отдельных случаях возникают ортостатическая гипотония, сердцебиение, сердечная недостаточность. Редко возникают головокружение, слабость.

Антагонисты кальция первого и второго поколений, возможно, способны замедлить рост начальных минимальных атеросклеротических поражений в сосудах благодаря их способности влиять на некоторые механизмы, участвующие в атерогенезе: уменьшать адгезию моноцитов, замедлять высвобождение фактора роста и пролиферацию гладкомышечных клеток, уменьшать способность макрофагов к захвату эфиров холестерина, снижать поступление ионов кальция в места поражения, оказывать антиоксидантное действие. Однако они не вызывают полную регрессию или уменьшение выраженных атеросклеротических поражений. Важное значение имеет также вазодилатирующий эффект антагонистов кальция, позволяющий предупреждать развитие вазоспазма, который играет важную роль в появлении ряда осложнений при атеросклерозе [4].

Верапамил и дилтиазем эффективны у больных, перенесших первый инфаркт миокарда, только при отсутствии у них нарушений функции левого желудочка. Дополнительным показанием к назначению этих антагонистов кальция является мерцательная аритмия, наджелудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия.

Дигидропиридины (нифедипин и др.), по-видимому, могут вызывать нежелательные явления у больных с острым инфарктом миокарда независимо от функционального состояния миокарда.

Антагонисты кальция и β-адреноблокаторы. В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии антагонисты кальция позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Однако безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является способность первых снижать смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший положительный эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Несомненным достоинством всей группы антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический [7]. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза.

Верапамил и дилтиазем следует применять в тех случаях, когда β-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или если они вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.).

По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: для нифедипина 30–60 мг/сут, верапамила 240–480 мг/сут, дилтиазема 90–120 мг/сут, амлодипина 5–10 мг/сут.

Комбинированная антиангинальная терапия. При одновременном применении нифедипина пролонгированного действия с другими препаратами (β-блокаторами, нитратами) наблюдается синергическое гипотензивное действие. При комбинированной терапии с β-блокаторами предпочтительнее назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия [25]. Могут применяться различные комбинации препаратов: β-адреноблокаторы + дигидропиридины, β-адреноблокаторы + нитраты, нитраты + антагонисты кальция, урежающие пульс. Миокардиальные цитопротекторы (предуктал МВ) могут быть назначены в любой из указанных комбинаций.

В многоцентровом двойном слепом исследовании ACTION (A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine–GITS) изучались эффекты длительно действующего антагониста кальция нифедипина GITS на клинические исходы у больных ИБС со стабильной стенокардией [26]. В исследование были включены 7665 больных (средний возраст 63 ± 9,3 года, 80% мужчин) со стабильной стенокардией II и III функциональных классов, получающих базовую терапию (β-блокаторами — 80%, нитратами — 57%, ацетилсалициловой кислотой (АСК) — 86%, статинами — 63%, антигипертензивными препаратами — 30%). У 52% больных в анамнезе был инфаркт миокарда; диагноз ИБС у 69% больных подтвержден данными коронарной ангиографии и у 30% — положительным тестом с физической нагрузкой или радионуклидной сцинтиграфией миокарда. Больные были рандомизированы на группы дополнительного лечения длительно действующим препаратом нифедипин-GITS 30–60 мг/сут (n = 3825) или плацебо (n = 3840). Средняя длительность наблюдения за больными составила 4,9 ± 1,1 года. Первичным критерием оценки эффективности лечения была выживаемость без крупных сердечно-сосудистых осложнений, определяемая как время до появления следующих событий: смерть от любой причины, острый инфаркт миокарда, рефрактерная стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт, реваскуляризация миокарда. Анализ результатов проводился по принципу первоначального выбора метода лечения. Нифедипин GITS не влиял на частоту развития инфаркта миокарда (р = 0,62) и общую смертность (р = 0,41). Частота вторичных точек заболевания (смерть, любое сердечно-сосудистое событие или операция реваскуляризации) составила 9,3 на 100 человеко-лет против 10,5 на 100 человеко-лет в группе плацебо (р = 0,0012). Таким образом, был сделан вывод, что добавление нифедипина GITS к обычному лечению стенокардии у больных ИБС не оказывает влияния на выживаемость без крупных сердечно-сосудистых осложнений. Авторы считают, что нифедипин GITS безопасен, снижает потребность в коронарной ангиографии (на 18%) и аортокоронарном шунтировании (на 21%). Исследование подтвердило, что дополнительная терапия нифедипином-GITS представляет собой хорошую возможность для улучшения прогноза и профилактики конечных точек заболевания у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и ИБС (в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда) [26, 27].

Проблемой при медикаментозном лечении ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и отсутствие готовности к последовательному изменению образа жизни. При медикаментозном лечении необходимы надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов. Врач, пытающийся повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения [4, 12]. Комплекс лечебных мероприятий должен обязательно включать: прекращение курения, терапию диабета, снижение уровня липидов, антитромбоцитарные препараты, физические упражнения и снижение веса у больных с ожирением.

Назначение антиангинальных препаратов в практической работе врача-кардиолога зачастую осуществляется эмпирическим путем, методом проб и ошибок, динамического наблюдения и с учетом собственного опыта. Следует стремиться соблюдать принцип индивидуального подбора терапии, который заключается в обосновании назначения конкретного препарата или комбинации антиангинальных препаратов, в выборе рациональной схемы лечения, включая использование других, помимо антиангинальных и антиишемических, средств.

В настоящее время на «естественное» течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного, гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередко проводящиеся процедуры по реваскуляризации миокарда.

Результаты повторных обследований больных, возможность своевременной их госпитализации, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика играют важную роль в улучшении прогноза [27].

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда могут вызывать высвобождение оксида азота как из эндотелия сосудов, так и из тромбоцитов, что содействует антигипертензивному и антитромботическому эффектам [5].

В ходе исследования ENCORE I [28] было изучено влияние 6-месячного лечения нифедипином GITS на состояние эндотелийзависимой вазодилатации коронарных артерий у больных ИБС. Нифедипин GITS уменьшал выраженность вазоконстрикции (на 18,8%), обусловленной введением раствора ацетилхолина в непораженный (по данным коронарографии) сегмент коронарной артерии. Было продемонстрировано восстановление нарушенной функции эндотелия коронарных артерий на фоне терапии антагонистами кальция.

Риск клинических осложнений в форме цереброваскулярных заболеваний, включая ишемический или геморрагический инсульт, деменцию и др. возрастает в зависимости от уровня АД. Длительное применение антагонистов кальция способствует предупреждению прогрессирования поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии. Например, имеются данные о тропности нимодипина к церебральным артериям.

Влияние антагонистов кальция на прогноз. Отличительными признаками антагонистов кальция второго и третьего поколений являются менее выраженный отрицательный инотропный эффект, большая продолжительность действия, большая селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов. Для регулярного лечения стенокардии и артериальной гипертонии предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция второго поколения — нифедипин SR/GITS, плендил (фелодипин ER), никардипин SR77(ER), ломир (исрадипин) и препаратам третьего поколения — амлодипин, лацидипин (лаципил) [29, 30, 31] .

У больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому, если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводящих к развитию тахикардии, обязательно следует присоединять β-адреноблокаторы.

Безопасность применения длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина (норваска) подтверждается не только у пациентов с артериальной гипертонией, но и у больных ИБС. Норваск наиболее подходит для терапии артериальной гипертонии у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать лекарственные препараты. Препарат не влияет на риск смертельных исходов и кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не ухудшает течения самой стенокардии. Норваск показан для лечения гипертонии и ишемии миокарда, вызванной как стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия) [39]. Комбинированная терапия норваском и β-адреноблокаторами обеспечивает дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект.

Лацидипин обладает отчетливым антиангинальным действием, которое по выраженности не уступает нифедипину. Антиангинальный эффект разовой дозы лацидипина продолжается не менее 24 ч. Лацидипин существенно реже дает побочные эффекты, чем нифедипин умеренно продленного действия (нифедипин ретард) [32].

До сих пор остается нерешенным вопрос об оптимальном использовании антигипертензивных препаратов у пациентов с ИБС. У таких пациентов эффективными оказались многие классы препаратов, однако в большинстве исследований участвовали больные с повышенными и пограничными уровнями АД. Недавние клинические исследования продемонстрировали положительный эффект блокаторов кальциевых каналов на различные сердечно-сосудистые события у пациентов с ИБС с относительно нормальным уровнем АД.

Так, в исследовании CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis) [33], проводившемся с апреля 1999 по апрель 2002 г., сравнивали эффекты ингибитора АПФ (эналаприла) и блокатора кальциевых каналов (амлодипина) под контролем плацебо у пациентов с ИБС и нормальным уровнем АД. Исследование было двойным слепым, рандомизированным, многоцентровым, 24-месячным и проводилось у 1991 пациента с ангиографически верифицированной ИБС (по меньшей мере с одним визуально определяемым стенозом > 20%) и диастолическим АД менее 100 мм рт. ст. В группу, в которой применялся эналаприл (20 мг/сут), были включены 673 человека, в группу с применением амлодипина (10 мг/сут) — 663 человека и в группу плацебо — 655 пациентов. Основным параметром эффективности препаратов была частота сердечно-сосудистых событий при приеме амлодипина по сравнению с плацебо. Сердечно-сосудистые события включали в себя: смерть из-за события, нефатальный инфаркт миокарда, реанимированную остановку сердца, коронарную реваскуляризацию, госпитализацию из-за стенокардии, госпитализацию из-за застойной сердечной недостаточности, фатальный и нефатальный инсульт (преходящее нарушение мозгового кровообращения) и впервые диагностированное заболевание периферических сосудов.

У 274 больных с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВУЗИ) оценивали прогрессирование атеросклероза (рассматривалось процентное изменение объема атеросклеротических бляшек). В обобщенной выборке пациентов средний уровень АД составил 120/78 мм рт. ст. Результаты исследования были следующими: в группе плацебо через 24 мес АД увеличилось на 0,7/0,6 мм рт. ст., а в группах с применением амлодипина и эналаприла АД снизилось на 4,8/2,5 и 4,9/2,4 мм рт. ст. соответственно (p < 0, 001 для обеих групп в сравнении с плацебо). Сердечно-сосудистые события развились у 151 пациента (23,1%) в группе плацебо, у 110 (16,6%), получавших амлодипин (соотношение риска (HR) = 0,69; доверительный интервал (ДИ) — 95% (0,54–0,88; р = 0,003)), и у 136 (20,2%) пациентов, получавших эналаприл (НR = 0,85; ДИ — 95% (0,67–1,07; р = 0,16)). Основной параметр — различие в частоте сердечно-сосудистых осложнений между группами с применением эналаприла и амлодипина оказался статистически незначимым. При ВУЗИ выявлена тенденция к снижению прогрессирования атеросклероза в группе с применением амлодипина по сравнению с группой плацебо (р = 0,12), со значительно меньшей прогрессией в подгруппе с систолическим АД выше среднего (р = 0,02). По сравнению с исходными показателями, ВУЗИ показало рост бляшек в группе плацебо (р < 0,001), тенденцию к прогрессированию атеросклероза в группе с применением эналаприла (р = 0,08) и отсутствие прогрессирования в группе с применением амлодипина (р = 0,031). В последней группе показатель корреляционной связи (r) между снижением АД и прогрессированием атеросклероза составил 0,19 (р = 0,07). При приеме амлодипина необходимость в реваскуляризации уменьшилась на 27,4%, снизилась частота госпитализации по поводу стенокардии (на 42,2%) и частота нефатального инфаркта миокарда (на 26%), а также частота инсульта или транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (на 50,4%). Важно отметить, что улучшение клинических исходов наблюдалось на фоне адекватной гиполипидемической терапии (уровень липопротеинов низкой плотности равнялся 100 мг/дл (2,59 ммоль/л)) и сопутствующей терапии АСК, статинами и β-блокаторами. Сделан вывод, что назначение амлодипина пациентам с ИБС и нормальным АД приводило к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений. При приеме эналаприла наблюдался аналогичный, но менее выраженный и статистически не столь значимый эффект. ВУЗИ продемонстрировало замедление прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов при приеме амлодипина.

Можно выделить состояния, при которых предпочтительнее назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция: престарелые больные, изолированная артериальная гипертония, стабильная стенокардия, заболевания периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, сопутствующие обструктивные легочные заболевания, беременность [34, 35, 36].

У больных среднего возраста с мягкой артериальной гипертонией и без тяжелых сопутствующих заболеваний применение производных дигидропиридина пролонгированного действия (амлодипина или фелодипина) в качестве препаратов первого ряда вполне оправдано [37, 38, 39].

У больных среднего возраста с мягкой артериальной гипертонией и без тяжелых сопутствующих заболеваний применение производных дигидропиридина пролонгированного действия (амлодипина или фелодипина) в качестве препаратов первого ряда вполне оправдано [37, 38, 39].

В качестве препаратов первого выбора дигидропиридины показаны при вариантной стенокардии. Антагонисты кальция могут назначаться в комбинации с β-блокаторами для коррекции повышенного АД у пациентов с нестабильной стенокардией.

У больных со стенокардией в случае сохраняющихся приступов стенокардии на фоне терапии β-блокаторами показана их комбинация с дигидропиридинами. У пациентов с поражением периферических артерий обсуждается целесообразность преимущественного использования антагонистов кальция.

Убедительных доказательств в пользу применения дигидропиридиновых антагонистов кальция для лечения сердечной недостаточности в настоящее время не получено.

Показаниями для использования дигидропиридиновых антагонистов кальция являются болезнь Рейно (нифедипин) и необходимость восстановления мозгового кровообращения после ишемических и геморрагических инсультов (никардипин, нимодипин).

В заключение отметим следующее. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора (ряда) при лечении стабильной стенокардии и артериальной гипертонии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносятся больными. Несомненным их достоинством является широкий спектр фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности: антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия антагонистами кальция на течение атеросклероза. Другими важными свойствами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией являются антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный. Современные дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия при однократном приеме обеспечивают равномерный контроль АД и хорошо переносятся больными. Препараты пролонгированного действия показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Вазодилатирующий эффект антагонистов кальция осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов.

Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации антагонистов кальция. Длительный, регулярный прием современных препаратов антагонистов кальция больными артериальной гипертонией и стабильной стенокардией уменьшает смертность и риск сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь инсультов).

Литература
  1. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Антагонисты кальция. М.: АОЗТ Информатик, 1997. 176 с.
  2. Сыркин А. Л., Добровольский А. В. Блокаторы кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца//Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 5. С. 272–276.
  3. Майчук Е. Ю., Воеводина И. В. Место и значение антагонистов кальция в практике кардиолога//Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 9. С. 547–550.
  4. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. 1528 с.
  5. Grossman E., Messerli F. H. Calcium antagonists. Progress in Cardiovascular. Dis. 2004; 47 (1): 34–57.
  6. Dhein S., Salameh. A., Berkels R. et al. Dual mode of action of dihydropyridine calcium antagonists: a role for nitric oxide//Drugs. 1999; 58 (3): 397–404.
  7. Лупанов В. П. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в лечении больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией//Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 19. С. 1282–1286.
  8. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina — summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina]//Circulation. 2003; 107: 149–158.
  9. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2004. 28 с.
  10. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов//Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 1. С. 3–28.
  11. Кукес В. Г., Остроумова О. Д., Стародубцев А. К. и др. Существуют ли отличия между различными лекарственными формами нифедипина? Современный взгляд с позиций эффективности и безопасности//Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 11. С. 758–762.
  12. Лупанов В. П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца//Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 1. С. 26–32.
  13. Погосова Г. В. Нифедипин в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: новое о хорошо известном//Клиническая фармакология и терапия. 2004. № 3. С. 2–6.
  14. Waters D., Lesperance J., Francetich M. et al. A controlled clinical trial to assess the effect of a calcium channel blocker on the progression of coronary atherosclerosis//Circulation. 1990; 82(6): 1940–1953.
  15. Lichtlen P. R., Hugenholtz P. G., Rafflenbeul W. et al. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT). INTACT Group Investigators//Lancet. 1990; 335 (8698): 1109–1113.
  16. Hoberg E., Schwarz F., Schoemig A. et al. Prevention of restenosis by verapamil. The verapamil Angioplasty Study (VAS) [abstract]//Circulation. 1990; 82 (suppl III): 428.
  17. Schroeder J. S., Gao S. Z., Alderman E.L. et al. A preliminary study of diltiazem in the prevention of coronary artery disease in heart-transplant recipients//N. Eng. J. Med. 1993; 328(3): 164–170.
  18. Borhani N. O., Mercuri M., Borhari P. A. et al. Final outcome results on the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A randomized controlled trial//JAMA. 1996; 276(10): 829–830.
  19. Schneider W., Kober G., Roebruck P. et al. Retardation of development and progression of coronary atherosclerosis: a new indication for calcium antagonists?//Eur. J. Clin. Pharmacol. 1990; 39: 17–23.
  20. Zanchetti A., Rosei E.A., Dal Palu C. et al. The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): Results of long-term randomized treatment with either verapamil or chlorthalidone on carotid intima- media thickness//J. Hypertens. 1998; 16: 1667–1676.
  21. Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurence of clinical events. PREVENT Investigators//Circulation 2000; 102(13): 1503–1510.
  22. Jorgensen B., Simonsen S., Endresen K. et al. Restenosis and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: Results from the Coronary AngioPlasty Amlodipine REStenosis Study (CAPARES)//J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35(3): 592–599.
  23. Zanchetti A. The European Lacidipine Study on Atherosclerosis: Study desigh and results, in Eleventh European Meeting on Hypertention, Milan, Italy, June 15–19, 2001.
  24. Simon A., Gariepy J., Moyse D. et al. Differential effects of nifedipine and co-amilozide on the progression of early carotid wall changes//Circulation. 2001; 103(24): 2949–2954.
  25. Гулиев А. Б., Лупанов В. П., Сидоренко Б. А. Применение метопролола с антагонистами кальция различного механизма действия (дилтиазем и нифедипин) у больных стенокардией напряжения//Терапевтический архив. 1990. № 1. С. 32–35.
  26. Poole-Wilson P. A., Lubsen J., Kirwan B. A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial//Lancet. 2004; 364(9437): 849–857.
  27. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины//Кардиология. 2001. № 4. С. 87–93.
  28. The ENCORE Investigators. Effect of nifedipine and cerivastatin on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. The ENCORE I study//Circulation. 2003; 107: 422–428.
  29. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with long-acting calcium channel blocker or diuretic in the Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT)//Lancet. 2000; 356(9237): 366-372.
  30. Mancia G., Ruilope L., Brown M. et al. The effect of nifedipine GITS on out-comes in patients with previous myocardial infarction: a subgroup analysis of the INSIGHT study//Br. J. Cardiol. 2002; 9: 401–405.
  31. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Лацидипин —представитель третьего поколения антагонистов кальция//Кардиология. 2002. № 2. С. 100–103.
  32. Марцевич С. Ю., Серажим А. А., Кутишенко Н. П. Лацидипин у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения. Результаты рандомизированного двойного слепого перекрестного сравнительного исследования//Атмосфера. Кардиология. 2003. № 4. С. 28–30.
  33. Nissen S., Tuzcu E., Libby P. et al. Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное контролируемое исследование CAMELOT//Артериальная гипертензия. 2005. № 2. С. 2–7.
  34. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: новые исследования и перспективы клинического применения антагонистов кальция//Фарматека. 2003; № 12. С. 6–9.
  35. Лупанов В. П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 9. С. 556–563.
  36. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Лечение хронической ишемической болезни сердца//Лечащий Врач. 2004. № 5. С. 62–67.
  37. Маколкин В. И. Возможности антагонистов кальция в лечении артериальной гипертонии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы//Атмосфера. Кардиология. 2006. № 1. С. 2–6.
  38. Конради А. И. 30-летний юбилей нифедипина. Новые исследования открывают новые возможности//Артериальная гипертензия. 2005. Т. 11. № 1. С. 59–62.
  39. Кукес В. Г., Остроумова О. Д., Стародубцев А. К. Эталонный антагонист кальция амлодипин: современные аспекты применения в клинической практике//Атмосфера. Кардиология. 2005. № 2. С. 39–42.

В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК, Москва

www.lvrach.ru

ДЛЯ ВСЕЙ СЕМЬИ - Антагонисты кальция - лекарства от гипертонии

Антагонисты кальция - лекарства от гипертонии

Антагонисты кальция - это группа различных по химической структуре лекарств от гипертонии, у которых общий механизм действия. Он заключается в торможении проникновения ионов кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов по специфическим “медленным” кальциевым каналам. Нарушение равновесия кальция в клетках и в плазме крови в настоящее время признано большинством врачей одним из механизмов развития гипертонии.

Кальций участвует в передаче сигналов от нервных рецепторов к внутриклеточным структурам, которые “заставляют” клетки напрягаться и сокращаться. При гипертонии уровень кальция в плазме крови часто бывает понижен, а в клетках наоборот, повышен. Из-за этого клетки сердца и сосудов сильнее, чем нужно, реагируют на действие “возбуждающих” гормонов и других биологически активных веществ. Антагонисты кальция (другое название - блокаторы кальциевых каналов) не только уменьшают поступление кальция из крови в клетку, но и воздействуют на внутриклеточное перемещение кальция. Антагонисты кальция по эффективности незначительно отличаются от других понижающих давление лекарств “первой линии”. Исследования показали, что они примерно одинаково снижают у пациентов показатели артериального давления, предупреждают развитие инфаркта миокарда, общую и сердечно-сосудистую смертность. Антагонисты кальция уменьшают вероятность инсульта сильнее, чем прием диуретиков, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. Зато при лечении антагонистами кальция чаще развивается сердечная недостаточность. Эти препараты не рекомендуется назначать для лечения артериальной гипертензии после сердечного приступа.

Антагонисты кальция - классификация

Антагонисты кальция классифицируют в зависимости от их химической структуры. Они делятся на:

  • Производные фенилалкиламина
  • Производные бензотиазепина
  • Производные дигидропиридина
Производные фенилалкиламинаПроизводные бензотиазепинаПроизводные дигидропиридина
Верапамил, анипамил, девапамил, тиапамил, тиропамил, фалипамил, галлопамилДилтиазем, клентиаземАмлодипин, барнидипин, исрадипин, лацидипин, лекарнидипин, манидипин, никардипин, нилвадипин, нимодипин, низолдипин, нитрендипин, нифедипин, риодипин, фелодипин, эфондипин
Недавние европейские рекомендации по лечению гипертонии (2007 г.) описывают определенные состояния, при которых имеют преимущество в назначении дигидропиридиновые и недигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция: Дигидропиридиновые антагонисты кальцияНедигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция
  • Изолированная систолическая гипертония (у пожилых)
  • Стенокардия
  • Гипертрофия левого желудочка сердца
  • Атеросклероз периферических сосудов
  • Беременность
  • Стенокардия
  • Ареросклероз сонных артерий
  • Суправентикулярная тахикардия
Антагонисты кальция эффективно снижают систолическое и диастолическое артериальное давление в условиях покоя, однако их действие на систолическое кровяное давление при физической нагрузке может оказаться менее значительным, чем в покое. В целом, эффективность антагонистов кальция выше у пожилых пациентов с “низкорениновой” формой гипертонии. Антагонисты кальция - производные дигидропиридина первого и второго поколения - вызывают более или менее выраженное увеличении частоты сердечных сокращений, что нежелательно для гипертоников с проблемами сердца. Более “продвинутые” антагонисты кальция не оказывают такого эффекта. Верапамил и дилтиазем, наоборот, снижают частоту сердечных сокращений. Антагонисты кальция расслабляют сосуды, но это не приводит к задержке жидкости в организме и отекам, потому что эти лекарства оказывают легкий диуретический эффект.

Тканевая селективность антагонистов кальция

Свойство тканевой селективности присуще всем лекарствам, относящимся к антагонистам кальция. Это значит, что они не влияют на мышцы скелета, гладкие мышцы бронхов, трахеи, ткани нервной системы и пищеварительного тракта. Поэтому антагонисты кальция не имеют таких побочных эффектов, как утомляемость и мышечная слабость, характерных для бета-блокаторов. Они практически не влияют на центральную нервную систему и поэтому не вызывают депрессию или заторможенность. Антагонисты кальция также различаются по соотношению своей активности в отношении сосудов и клеток сердечной мышцы. Для верапамила, дилтиазема и нифедипина это соотношение составляет соответственно 3:1, 3:1 и 10:1. Амлодипин, фелодипин, нитрендипин, никардипин, исрадипин в 100 раз, а низолидипин в 1000 раз более активно действуют на сосуды, чем на сердце, т. е. обладают высокой сосудистой селективностью. Антагонисты кальция с высокой сосудистой селективностью можно применять у больных с сердечной недостаточностью, поскольку их значительное сосудорасширяющее действие компенсирует небольшой эффект уменьшения силы ударов сердца. Но высокая сосудистая селективность, такая, как у низолидипина, может оказаться чрезмерной. Сильное расслабление сосудов может вызвать повышенную выработку “возбуждающих” гормонов адреналина и норадреналина, из-за чего увеличивается частота сердечных сокращений и потребление сердцем кислорода. Оно же приводит к покраснению кожи, головокружениям, головной боли.

Поколения лекарств от гипертонии из группы антагонистов кальция

В 1996 году предложили новую классификацию антагонистов кальция, учитывающую различную продолжительность действия лекарств, их тканевую селективность, особенности действия на организм пациентов. В соответствии с этими критиериями, антагонисты кальция были разделены на препараты первого, второго и третьего поколения: Группа антагонистов кальцияПервое поколениеВторое поколениеТретье поколение
II A II B
ДигидропиридиныНифедипинНифедипин SR и GITS, Никардипин SR, Фелодипин SRБенидипин, Исрадипин, Манидипин, Никардипин, Нилвадипин, Нимодипин, Нисолдипин, Нитрендипин, ФелодипинАмлодипин, Лацидипин, Лекарнидипин
БензотиазепиныДилтиаземДлитиазем SR
ФенилалкиламиныВерапамилВерапамил SR
Препараты первого поколения - верапамил, дилтиазем и нифедипин - имеют ряд свойств, которые ограничивают их эффективное применение. У них низкая биодоступность, потому что они подвергаются значительному метаболизму при первичном прохождении через печень. Они действуют непродолжительно и часто вызывают побочные эффекты: тахикардию, головную боль, покраснение кожи. Верапамил и дилтиазем снижают частоту и силу сердечных сокращений. Антагонисты кальция второго поколения - более эффективны, но многие из них также действуют непродолжительно, их эффективность для пациентов часто нельзя спрогнозировать заранее. Пик концентрации в крови этих лекарств у пациентов достигается в различные сроки. При создании антагонистов кальция третьего поколения были учтены недостатки предшественников. Эти лекарства отличаются высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения из организма (амлодипин - до 40-50 часов), высокой тканевой селективностью. Это дает им существенные преимущества при лечении гипертонии. Побочные эффекты антагонистов кальцияПротивопоказания к применению
Общие для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция
  • Гипотензия
  • Периферическиео отеки (более часты для дигидропиридиновых препаратов; по данным производителей, “липофильные” дигидропиридиновые 3 поколения лекарства лацидипин и лерканидипин показывают меньшую частоту развития отеков)
  • Покраснение лица, ощущения “приливов” (более часты для дигидропиридиновых препаратов)
  • Снижение систолической функции левого желудочка сердца (кроме амлодипина и фелодипина)
  • Пониженное артериальное давление
  • Сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка (кроме амлодипина и фелодипина)
  • Беременность, кроме нифедипина (может применяться в I-III триместрах) и верапамила (может применяться во II-III триместрах)
Для дигидропиридиновых антагонистов кальция
Рефлекторная тахикардия (особенно - для нифедипина короткого действия, в меньшей степени - для нифедипина ретард, фелодипина)
Для недигидропиридиновых антагонистов кальция
  • Брадикардия
  • Нарушения атриовентикулярной проводимости
  • Снижение автоматизма синусового узла
  • Запоры (верапамил)
  • Гепатотоксичность (верапамил)
  • Брадикардия
  • АВ блокада 2 и 3 степени без имплантирования искусственного водителя ритма
  • Синдром слабости синусового узла (без имплантирования искусственного водителя ритма)
  • Синдромы предвозбуждения с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий, с эпизодами антидромной тахикардии
  • Любая тахикардия с широкими комплексами QRS
  • Сочетание с бета-блокаторами

В исследованиях на животных выявлено, что антагонисты кальция подавляют чрезмерное выделение инсулина, блокируя вход ионов кальция в бета-клетки поджелудочной железы. Инсулин участвует в развитии артериальной гипертонии, стимулируя выделение “возбуждающих” гормонов, утолщение сосудистой стенки и задерку соли в организме.

См. также статьи об антагонистах кальция:

  • Нифедипин
  • Верапамил
  • Дилтиазем
  • Леркамен (лерканидипин)
  • Фелодипин
  • Амлодипин
Источник информации: Сайт: lechenie-gipertonii.info Предыдущая статьяСПИСОК ЛЕКАРСТВСледующая статья

pensioner-ua.ucoz.ru


Смотрите также