Антагонисты кальция механизм действия


Антагонисты кальция

Антагонисты кальция тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по потенциалзависимых кальциевых каналах.

Быстрый переход:

Выделяют шесть типов потенциалзависимых кальциевых каналов. Важнейшее значение в сердечно-сосудистой системе имеют каналы L- и Т-типа, которые находятся в гладких мышцах сосудов, включая коронарные, почечные и мозговые, в кардиомиоцитах, в клетках синусового и антриовентикулярного узлах.

Механизм действия антагонистов кальция

Антагонисты кальция, блокируя кальциевые каналы, способствуют расслаблению непосмугованих мышц сосудов (артериальная вазодилатация); вызывают уменьшение сократительной способности миокарда (отрицательный инотропный эффект); уменьшение частоты сердечного ритма (отрицательный хронотропный эффект); замедление проводимости (отрицательный дромотропный эффект); тормозят агрегацию тромбоцитов путем подавления синтеза тромбоксана; ликвидируют эндотелиальную дисфункцию путем увеличения продукции вазорелаксуючого фактора (NО) и угнетение синтеза вазоконстриктора-эндотелина-1; осуществляют гиполипидемическое действие (уменьшают содержание ЛПНП и повышают концентрацию ЛПВП; тормозят секрецию инсулина и глюкагона; увеличивают почечный кровоток, уменьшают протеинурию.

Классификация антагонистов кальция:

 

Первое поколение

Второе поколение ІІ-а

Второе поколение ІІ-b

Третье поколение

Дигидропиридины

Нифедипин (кардафен, одалат, кордипин)

Нифедипин GITS,

Фелодипин SR

Никардипин SR

Фелодипин (флозел, плендил)

Нисольдипин

Исрадипин

Нимодипин

Амлодипин (норваск, стамло)

Фенилалкиламины

Верапамил, (изоптин, финоптин, калан)

Верапамил SR

Галопамин

Анипамил

Тиапамил

 

Бензотиазапины

Дилтиазем (диазем, дилакор, тиазем)

Дилтиазем SR

Клентиазем

 

Производные фенилалкиламина и бензотиазепина влияют на сердце (антиаритмическое действие). Производные дигидропиридина влияют преимущественно на тонус мышечной стенки сосудов («вазоселективное действие»). Бензотиазепина занимают промежуточное положение между дигидропиридинами и фенилалкиламинамы.

Фармакокинетика антагонистов кальция

Антагонисты кальция активно связываются с белками в крови. Данные о фармакокинетике антагонистов кальция приведены в таблице:

Показатели

Верапамил

Дилтиазем

Нифедипин

Мибефрадил

Т1 / 2 (ч)

4,5-12

5-7 (SR)

4-7

17-25

Биодоступность (%)

20-30

40

3,5-5

10-15

Метаболизм

В печени активные метаболиты

В печени активные метаболиты

В печени неактивные метаболиты

В печени неактивные метаболиты

Экскреция

Почки

Почки

Почки

Печень (75%)

Эффект пищи

Биодоступность снижается

Биодоступность снижается

Нет влияния

Нет влияния

Показания антагонистов кальция

Показаниями для назначения антагонистов кальция являются:

  • ИБС,
  • артериальная гипертензия,
  • гипертрофическая кардиомиопатия,
  • легочная гипертензия,
  • нарушения ритма сердца,
  • нарушения мозгового и периферического кровообращения,
  • профилактика приступов головной боли при мигрени,
  • синдром Рейно,
  • ишемический и геморрагический инсульт,
  • синдром раздраженной толстой кишки,
  • диффузный спазм пищевода.

Побочные действия антагонистов кальция

Вазодилатация дигидропиридинами вызывает рефлекторную активацию симпатической нервной системы, что ведет к возникновению тахикардии, ощущение прилива крови к лицу, вызывает гиперемию кожи лица, приступы стенокардии у больных ИБС, наджелудочковые аритмии, тибиального отеки, головная боль, головокружение, гипотонию.

Отрицательный ино, хроно и дромотропный эффекты фенилалкиламинов проявляются усилением симптомов сердечной недостаточности, брадикардией, нарушением проводимости.

Антагонисты кальция вызывают со стороны желудочно-кишечного тракта запоры, понос, тошноту, со стороны центральной нервной системы - депрессию, сонливость, бессонница, парестезии. Могут возникать при их применении и аллергические реакции.

Взаимодействие антагонистов кальция

Увеличивается концентрация антагонистов кальция в крови при одновременном их применении с сердечными гликозидами, непрямыми антикоагулянтами, НПВС, сульфаниламидами, лидокаином, диазепамом.

Опасным является комбинация антагонистов кальция с антиаритмическими средниками (хинидин, новокаинамид).

Антагонисты кальция усиливают действие гипотензивных ЛП (иАПФ, диуретики).

www.eurolab.ua

препараты

АМИЛОРИД (таб. по 5 мг).

IV. Ингибиторы карбоангидразы[править | править вики-текст]

Диакарб как мочегонное средство также относится к слабым диуретикам.

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении — через 30-60 минут, в течение 3-4 часов). Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода — в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии. Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы. Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3 %), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Показания к применению:

  1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).

  2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

  3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

  4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

  5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

  6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

  7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 — 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 — 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

V Осмотические диуретики[править | править вики-текст]

Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин — осмотические диуретики

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) — шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20 % от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15 % раствора. Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК («высушивающий эффект»). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол — почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

  1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

  2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

  3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

  4. При остром приступе глаукомы.

  5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты:

  1. головная боль

  2. тошнота

  3. рвота

  4. иногда аллергические реакции.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду. Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

БИЛЕТ 52 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Антагонисты кальция (средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа; блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)) — гетерогенная группа лекарственных средств, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в том числе по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянию на частоту сердечных сокращений.

Содержание

  [убрать] 

  • 1 Классификация

  • 2 Механизм действия

  • 3 Ссылки

  • 4 Литература

Классификация[править | править вики-текст]

Классификация на основе химической структуры:

  • фенилалкиламины (верапамил, галлопамил)

  • бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем)

  • 1,4-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин)

  • дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин)

  • диариламинопропиламины (бепридил)

С практической точки зрения (в зависимости от влияния на тонус симпатической нервной системы и частоту сердечных сокращений), антагонисты кальция делят на две подгруппы:

  • рефлекторно увеличивающие частоту сердечных сокращений (производные дигидропиридина) и

  • рефлекторно уменьшающие частоту сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем) — по действию во многом сходны с бета-адреноблокаторами.

Механизм действия[править | править вики-текст]

Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.

Антагонисты кальция (сокращенно — АК) — важная группа препаратов в кардиологии. В первую очередь они используются для лечения артериальной гипертензии (АГ). Антагонисты кальция имеют и другое название (синоним) — блокаторы кальциевых каналов (сокращенно — БКК). Понятие БККиспользуется реже по сравнению с АК. Обязательно запомните, что БКК — то же самое, что и АК.

Механизм действия антагонистов кальция

В мебранах клеток нашего организма есть несколько типов кальциевых каналов, которые способны пропускать ионы Ca2+ в одном направлении (внутрь клетки или наружу). Кальциевые каналы бывают нескольких типов. Все применяемые в кардиологии антагонисты кальция действуют только на медленные каналы L-типа, которые находятся в поперечно-полосатых мышечных клетках миокарда (как в проводящих клетках, так и в сократительных) и в гладких мышцах кровеносных сосудов. Кальциевые каналы активируются катехоламинами (адреналин, норадреналин). Таким образом, для нормальной работы кальциевых каналов одновременно требуются ионы кальция и (нор)адреналин, поэтому одновременное использование антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов чревато излишним угнетением деятельности кальциевых каналов (в отношении кровеносных сосудов это не так страшно, но двойное действие на миокард может привести к замедлению атривентрикулярной проводимости с развитием AV-блокады разных степеней).

Антагонисты кальция (греч. anti - против, agon - борьба; дословный перевод — борцы с кальцием) блокируют поступление кальция по кальциевым каналам в клеточных мембранах из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов. Кальций необходим для сокращения мышечной клетки. Чем выше концентрация кальция в клетке, тем выше сила сокращения.

Препараты кальция (например, хлорид кальция) запрещено вводить внутримышечно из-за опасности неконтролируемого сильного и длительного сокращения мышц, которое приведет к пережатию кровеносных сосудов и некрозу (омертвению) мышцы с образованием абсцесса (большого гнойника). Препараты кальция разрешается вводить только внутривенно.

Благодаря энергозатратной работе по удалению ионов кальция из клетки концентрация Ca2+ снаружи в 25 раз выше, чем внутри клетки (речь идет о сердце). Ионы кальция из-за разницы концентраций постоянно стремятся всеми правдами и неправдами попасть внутрь клетки. В конце мышечного сокращения ионы кальция активно удаляются из клетки ионными насосами против разницы концентраций, что требует затрат энергии (АТФ).

Здесь уместно вспомнить и механизм трупного окоченения. Оно является достоверным признаком смерти, относится к ранним трупным изменениям и заключается в затвердевании и тугоподвижности мышц трупа. После смерти прекращается доставка кислорода к клеткам, АТФ больше не образуется. Ионы кальция постепенно просачиваются внутрь клетки из-за разницы концентраций. При этом кальций не может быть удален из клетки ионными насосами, т.к. это энергозависимый процесс. В результате через несколько часов после смерти концентрация кальция внутри мышечных клеток пассивно вырастает до нужного уровня, и начинается трупное окоченение. Оно достигает максимума через сутки после смерти и потом начинает постепенно ослабевать из-за ферментативного разрушения мышечных белков. Если же перед смертью были судороги, то прижизненное сокращение мышц сразу переходит в посмертное окоченение.

Потребление кальция с пищей и артериальное давление

Исследования ученых показали, что диета, богатая кальцием (например, с большим потреблением молочных продуктов), способна снизить уровень артериального давления на 3-5 мм ртутного столба. Считается, что гормоны, повышающие уровень кальция в организме (паратиреоидный гормон, атриопептид, а также витамин D3), повышают также и артериальное давление с помощью сужения сосудов и активации симпатоадреналовой системы. Богатая кальцией диета по механизму обратной связи уменьшает уровень этих гормонов, а следовательно, и уровень артериального давления. Однако эффект богатой кальцием диеты заметен лишь у людей с низким исходным уровнем кальция в крови.

Исследования на животных показали, что чрезмерный уровень кальция в крови тоже способен привести к артериальной гипертензии.

Классификация блокаторов кальциевых каналов

Обычно используется классификация по химическому строению, но она сложновата для запоминания (например, дигидропиридиновые препараты), поэтому я упрощенно предпочитаю делить блокаторы кальциевых каналов, использующиеся в кардиологии, на 2 группы по препаратам-родоначальникам и общим свойствам:

№ 1. Группа верапамила (препараты действуют на как мышечную ткань сердца, так и на сосуды):

  • верапамил (единственный доступный препарат группы),

  • галлопамил (отсутствует в аптеках России и Беларуси согласно поиску по аптекам на сайтах poisklekarstva.ru или tab.by),

  • дилтиазем (есть в аптеках. По химическому строению отличается от верапамила и галлопамила, но по своим свойствам относится в эту группу),

  • клентиазем (отсутствует в аптеках РФ и РБ, по химическому строению похож на дилтиазем).

  № 2. Группа нифедипина, или дигидропиридиновые препараты (действуют лишь на гладкие мышцы кровеносных сосудов):

  • нифедипин (родоначальник группы),

  • амлодипин, лерканидипин (это современные препараты нового поколения с кратностью приема 1 раз в сутки),

  • фелодипин, нимодипин (зарегистрированы в РФ, но отсутствуют в РБ),

  • нитрендипин, лацидипин, никардипин, исрадипин (все они отсутствуют в аптеках РФ и РБ).

  Из всей классификации БКК неспециалистам желательно знать три главные вещи (дальше я расскажу подробнее):

  1. различия в точках приложения лекарств (сердце или сосуды) приводят к большим различиям в побочных эффектах и противопоказаниях,

  2. препараты из группы верапамила действуют как на миокард, так и на сосуды, поэтому они НЕсовместимы (!) с бета-адреноблокаторами,

  3. препараты из группы нифедипина (дигидропиридиновые производные) действуют только на сосуды, поэтому сочетание с бета-адреноблокаторами возможно и даже рекомендуется в случае нифедипина.

Если подходить строго научно, то у верапамила влияние на гладкие мышцы сосудов превышает влияние на миокард в 1.4 раза, у дилтиазема — в 7 раз и унифедипина — в 14 раз. Поэтому верапамил сильнее всех остальных АК действует на миокард, дилтиазем упрощенно относят в группу верапамила, а действием нифедипина на миокард пренебрегают из-за его незначительности.

Сравнение антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами

По своему действию блокаторы кальциевых каналов похожи на бета-адреноблокаторы, но их эффекты зависят от того, какая это группа препаратов (группа верапамила или нифедипина). Кальциевые каналы L-типа могут пропускать кальций в клетку только после их активации катехоламинами (адреналин, норадреналин). Это значит, что совместное применение БКК и бета-адреноблокатора потенцирует (резко усиливает) эффект каждого препарата по отдельности. Для группы верапамила это сочетание достаточно опасно. Верапамил и дилтизем никогда не должны назначаться одному пациенту параллельно с бета-блокаторами из-за риска серьезного нарушения предсердно-желудочковой проводимости (AV-блокада) и остановки сердца.

В отличие от бета-адреноблокаторов, все антагонисты кальция:

  • не суживают бронхи и потому безопасны в применении у пациентов с бронхиальной астмой,

  • не ухудшают липидный профиль крови (т.е. не увеличивают содержание холестерина и триглицеридов в крови), в некоторой степени снижают вязкость крови.

БИЛЕТ 53 БРОНХОЛИТИКИ

Бронхолитики — фармакологическая группасимптоматических лекарств, непосредственно снимающихбронхоспазм, и применяющиеся при лечениибронхиальной астмыихронической обструктивной болезни лёгкихи некоторых других заболеваниях. К этой группе не относят препараты, влияющие на причины бронхоспазма, такие какантигистаминные,кортикостероидные,противовирусные,противомикробныеи другие.

К ним относят препараты, блокирующие бронхоспазм различными путями:

  • Агонисты β2-адренорецепторов

    • Неспецифические β-агонисты(бета-агонисты,β-адреномиметики, БДА)

    • Специфические β2-агонисты (бета-два-агонисты, β2-адреномиметики, агонисты β2-адренорецепторов):

      • короткого действия (БДАк): сальбутамол,фенотерол,тербуталин,гексопреналин,кленбутерол

      • длительного (пролонгированного) действия (БДАп): сальметерол,формотерол

      • для приёма внутрь (БДАв): сальтос

  • Антагонисты М-холинорецепторов(М-холинолитики,холинолитические средства, антихолинергические средства) —ипратропия бромид,тиотропия бромиди гликопиррония бромид

  • Производные ксантина— миотропныеспазмолитики

  • Теофиллин

  • Адреналин

  • Глауцин

  • Некоторые аналептики(Этимизол)

Бронхолитики выпускаются в виде ингаляторов,таблеток,сироповирастворов для инъекций. Ингаляторы (и их подвид,небулайзеры) наиболее популярны.

Разрабатываются комплексные препараты, действующие на несколько видов рецепторов сразу, и препараты «ультра-длительного действия», для приёма раз в сутки и реже.[1]

Бета–два–агонисты (БДА)

Они занимают центральное место среди средств симптоматического контроля БА, поскольку обладают выраженной бронхолитической активностью и при правильном использовании вызывают минимальное число побочных эффектов.

С 1970г. В клинической практике стали, применятся селективные бета-два-агонисты (БДА). Первым препаратом из этой группы оказался сальбутамол, который по праву приобрёл статус «золотого стандарта» в ряду БДА. За сальбутамолом последовало внедрение в клиническую практику других бета-два-агонистов, в частности фенотерола (беротек). Существенно расширило возможности терапии БА появление пролонгированных ингаляционных бета-два-агонистов (сальметерол, формотерол). В1990г. Появился аэрозольный препарат формотерола, а с 1994г. используется порошковый ингалятор. Появилась возможность приёма отдельных БДА (сальтос) внутрь.

Таким образом, в настоящее время наиболее широко и часто в клинической практике применяются следующие БДА:

 - короткого действия – БДАк: сальбьутамол, фенотерол;

 - длительного действия – БДАп: сальиетерол, формотерол;

 - для приёма внутрь – БДАв: сальтос.

Наиболее эффективным путём введения БДА признан ингаляционный. Его важным преимуществом является возможность непосредственной доставки препарата к органу-мишени, в результате чего быстро наступает терапевтическое действие бронхолитика при минимальных побочных эффектах.

Среди известных в настоящее время средств доставки для БДА:

 - наиболее часто (почти 70% случаев) используют дозирующие аэрозольные ингаляторы – ДАИ;

 - реже применяются дозирующие порошковые ингаляторы – ДПИ;

 - ещё реже – небулайзеры.

Фармакодинамика

- Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к активации аденилат-циклазы, в результате чего повышается содержание внутриклеточного цАМФ. Далее происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция, что приводит к расслаблению гладких мышц бронхиального дерева. БДА являются универсальными бронхолитиками, поскольку они устраняют бронхоконстрикцию вне зависимости от ее генеза и механизмов.

- БДА оказывают, по-видимому, скромное бронхо - протективное действие, которое проявляется небольшим уменьшением ремоделирования бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях легких.

- Кроме того, БДА угнетают высвобождение медиаторов из клеток воспаления, ограничивают проницаемость капилляров, предотвращают, развитие отека слизистой бронхов.

- Уменьшают холинергическую рефлекторную бронхоконстрикцию.

- Модулируют продукцию слизи и оптимизируют мукоцилиарный клиренс.

- Длительное курсовое применение сальтоса значительно улучшает проходимость всего бронхиального дерева. Максимальный бронхолитический эффект на уровне мелких бронхов развивается к концу второй недели терапии. Наряду с выраженным бронхолитическим действием только сальтос среди всех БДА оказывает достоверный бронхопротективный эффект.

- Частое регулярное применение ингаляционных БДА может привести к развитию толерантности (десенситизации) к ним, которая в отличи от тахифилаксии, развивается постепенно, в течение нескольких дней или недель и связана с переходом рецепторов в неактивное состояние.

- Следует помнить о том, что селективность БДА всегда относительна и дозозависима. Установлено, что селективность клинически значимо уменьшается при увеличении дозы препарата или частоты его приема в течение дня. Это необходимо учитывать при лечении обострили БА, особенно при купировании астматического статуса, когда больной в течение нескольких часов ингалирует 5 -10 и более допустимых суточных доз препарата.

- Клинически важным является вопрос о наличии у БДА противовоспалительного эффекта. До сих пор этот вопрос остается открытым. Кроме того, регулярное применение БДА способно маскировать нарастающее обострение, тем самым? задерживая начало или усиление истинной противовоспалительной терапии, проводимой ГК.

- Установлена связь между повышением риска смерти больных БА и применением высоких доз ингаляционных БДА. Считают, что больные, получающие высокие дозы БДА (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц), безусловно, и, прежде всего, нуждаются в усилении противовоспалительной терапии.

БДА короткого действия (БДАк)

Сальбутамол (сальбен. сальгим, сальтос)

В настоящее время самый популярный бронхолитик. Это классический БДА короткого действия.

Ф.в. - для сальбутамола-ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.

 - для сальбена - ДПИ Циклохалер в комплекте с капсулой, содержащей 200 доз препарата, по 200 мкг активной субстанции каждая

 - сальгим во флаконах, содержащих 5 или 10 мл 0,1% раствора сальбутамола для ингаляций через небулайзер.

Фармакодинамика препаратов сальбутамола

 - Сальбутамол является селективным бета-два-агонистом, за счет чего обладает выраженным бронхолитическим действием. Короткодействущий препарат купирует и предупреждает спазм бронхов, то есть является препаратом выбора для ситуационного симптоматического контроля БА.

- Уменьшает выделение гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток.

- Увеличивает возбудимость, частоту и силу сердечных сокращении.

Фармакокинетика

Терапевтический эффект короткодействующего сальбутамола после ингаляции из ДАИ начинается через 1 - 3 мин и продолжается до 3 - 4 часов. Бронхолитический эффект сальбена появляется на 4 - 5 минуте; максимум достигается к 40 - 60 минуте, а продолжительность действия препарат составляет 4 - 5 часов. Ответ на ингаляцию сальгима через небулайзер наблюдается обычно через 10-15 минут, а действие продолжается 4-6 часов.

Показания к назначению

 -Купирование («по требованию») и профилактика бронхоспазма. Обычно бронхолитическую терапию больных БА начинают с назначения сальбутамола. Менее эффективен препарат при ХОБ и ХОБЛ.

Режим дозирования

Препараты сальбутамола, за исключением сальтоса, используется только «по требованию».

Взрослым по 1 - 2 ингаляции сальбутамола не более 3-4 раз в сутки.

Детям старше 2 лет по 1 ингаляции сальбутамола от 1 до 3 раз в сутки.

Сальбен применяют по 1 - 2 ингаляционные дозы на прием от 1 до 4 раз в сутки.

При использовании сальгима стартовая доза = 2,5 мг через каждые 4 - 6 часов в течение первых 2 суток лечения или до стабилизации клинической картины.

Если контроль за БА не достигается при использовании вышеуказанных доз препаратов сальбутамола, то необходимо усиление противовоспалительной терапии.

Побочные эффекты и явления передозировки

Нарушения сердечного ритма, понижение АД, головная боль, беспокойство, тревога, мышечный тремор.

Фенотерол (беротек, беротек Н)

Ф.в. - для беротека - фреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.

- для беротека Н - бесфреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая. Препарат содержит небольшие количество этанола и цитратов, которые придают ему легкий алкогольный и лимонный привкус.

Фармакодинамика

- Подобна таковой у сальбутамола. По терапевтической эффективности превосходит сальбутамол. Поэтому при недостаточном эффекте от сальбутамола больного переводят на беротек. Однако возврат к сальбутамолу для таких больных практически исключен.

- Удачно сочетается с ипратропиумом бромидом. Существует комбинированный лекарственный препарат под названием беродуал.

Результаты сравнительных контролируемых исследований

В результате проведенных исследований установлено, что беротек в обеих формах - фреоновый и бесфреоновый ДАИ - оказывал на показатели ФВД у больных БА практически одинаковое действие. При этом беротек Н оказался в 2 раза эффективнее простого беротека.

Показания к назначению

- Купирование и профилактика бронхоспазма, особенно у больных БА

Режим дозирования

Для купирования приступов бронхоспазма назначают 1 дозу. При необходимости через 5 мин ингаляцию можно повторить.

Побочные эффекты

В этом плане беротек активнее сальбутамола.

Со стороны ЦНС: мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия и другие на рушения сердечного ритма, приступы стенокардии, повышение систолического АД.

studfiles.net

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Механизм действия их связан с избирательным торможением трансмембранного тока кальция внутрь клеток по «медленным» кальциевым каналам L-типа, которые находятся в клетках миокарда и гладкомышечных клетках сосудов. Тормозят также освобождение кальция их эндоплазматической сети кардиомиоцитов. Это приводит к

  1. снижению силы сердцечных сокращений, уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде; расслаблению коронарных сосудов, повышению скорости коронарного кровотока и увеличению доставки кислорода к сердечной мышце.

  2. расширению экстрамуральных отделов коронарных сосудов, которые чаще других поражаются стенозирующзим атеросклеротическим процессом.

Эти два механизма лежат в основе антиангинального действия препаратов этой группы.

  1. расслаблению периферических сосудов и снижению АД, т.е. к гипотензивному действию.

Одновременно, антагонисты кальция уменьшают возбудимость миокарда, угнетают автоматизм синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, т.е. проявляют противоаритмическое действие. Снижают активность фосфодиэстеразы в организме, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Действие антагонистов кальция не ограничивается антиангинальным, гипотензивным и противоаритмическим эффектом. Они оказывают также кардиопротекторное действие и способны также предупредить развитие некроза миокарда. При некрозе миокарда возникает поляризация мембран и повреждение их структуры, в результате чего ионы кальция начинают интенсивно входить внутрь клеток. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция приводит к нарушению структуры митохондрий и гибели клеток. Антагонисты кальция предотвращают нежелательное накопление кальция в митохондриях и препятствуют развитию артериального кальциноза (атеросклероза).

Блокаторы Ca++ каналов по химической структуре делятся на 3 группы:

  • производные фенилалкиламина (верапамил);

  • производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, амлодипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, фелодипин).

  • производные бензотиазепина (дилтиазем);

У каждого препарата есть свои особенности. Верапамил оказывает выраженное антиангинальное и противоаритмическое действие, уменьшает сократимость миокарда. Дилтиазем оказывает антиангинальное и противоаритмическое действие, но не влияет на силу сердечных сокращений. Нифедипин оказывает преимущественно сосудорасширяющее действие. Нимодипин избирательно влияет на сосуды мозга. Нисолдипин показан больным пожилого возраста.

По длительности действия блокаторы кальциевых каналов делятся:

  • короткого действия (2-7 часов) – верапамил, нифедипин, дилтиазем. Назначаются 3-4 раза в день.

  • длительного действия (нитрендипин - 8-12 часов, фелодипин- 11-16 часов). Назначаются 2 раза в день.

  • сверхдлительного действия (амлодипин – 35-50 часов). Применяется 1 раз в день.

Верапамил (Verapamilum) Дилтиазем (Diltiazem) см. в Противоаритмических средствах.

Нифедипин – Nifedipinum, син.: Фенигидин, Коринфар, Кордафен, Адалат

        1. Оказывает антиангинальный эффект через 30-60 минут (при сублингвальном применении через 2-3 минуты). Продолжительность эффекта – 4-6 часов, у форм ретард – 24 часа. Не оказывает кардиодепрессивного и противоаритмического действия

Показания:

  • препараты кратковременного действия применяются для снятия гипертонического криза сублингвально; для профилактики и купирования приступа вазоспастической стенокардии;

  • препараты длительного действия (ретард) - при артериальной гипертензии, для профилактики стабильной стенокардии

Побочные эффекты: резкое снижение АД, рвота, запор, отеки, тахикардия, головная боль, гиперемия лица, иногда – обострение стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт. Это связано с тем, что снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД при приеме препарата короткого действия может привести к возбуждению барорецепторов и рефлекторному возбуждению симпатико-адреналовой системы и бета1-адренорецепторов сердца, рефлекторному повышению ЧСС.

Противопоказания: кардиогенный шок, выраженная гипотония, беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к нифедипину и другим производным дигидроперидина.

Форма выпуска: таб. 0,01 (3-4 раза в день). Коринфар-ретард – табл. 0,02 (1 раз в день).

Амлодипин – Amlodipinum

Препарат оказывает длительное действие, т.к. медленно абсорбируется в организме. Не вызывает тахикардии.

Показания: профилактика приступов стенокардии, лечение сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь.

Побочные эффекты и противопоказания: см. Нифедипин.

Форма выпуска: табл. 0,005 и 0,001.

studfiles.net

Применение Антагонистов кальция при лечение ИБС

Дигидропиридиновые производные — Нифедипин. Нитрендипин, Никардипин, Исридипин, Амлодипин, Фелодипин, Hucoлдипин.

Производные бензотиазепина — Дилтиазем.

Производные фенилалкиламина — Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Галлопамил, Фалипамил.

Кальциевый ток имеет важное значение в поддержании продол­жительности электрического потенциала действия кардиомиоцитов, в генерации активности водителя ритма, в генезе эктопий, в стиму­ляции сокращений миокарда и гладкомышечных клеток.

Антагонисты кальция (АК) — это препараты, блокирующие потенциалозависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку.

Кальциевые каналы подразделяются на 6 основных типов. Кальциевые каналы L типа ответственны за сокра­щение волокон скелетной мускулатуры (не чувствительны к действию верапамила, дилтиазема и нифедипина), а также кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов. Кроме того, кальциевые каналы L типа обеспечивают автоматизм синусового узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Кальциевые каналы Т типа от­ветственны за автоматизм синусового узла, проведение возбуждения через атрио-вентрикулярный узел, сокращение гладкомышечных клеток, высвобождение некоторых гормонов. Кальциевые каналы N, P, Q типов обеспечивают высвобождение нейромедиаторов, а каль­циевые каналы R типа высвобождают эпителийзависимый расслаб­ляющий фактор и эндотелин-1 (блокируются исрадипином). Для ле­чения заболеваний сердечно-сосудистой системы используются в ос­новном блокаторы кальциевых каналов L типа.

АК различаются по тропности действия на миокард и сосуды. Про­изводные фенилалкиламинов действуют в первую очередь на мио­кард, производные дигидропириднна на сосуды, производные бензотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на мышцы сосудов и проводящую систему сердца.

Механизм антиангинально­го действия фенилалкиламинов связан с уменьшением поступления кальция в кардиомиоцит, со снижением силы и частоты сердечных сокращений, соответственно, с уменьшением работы сердца и кис­лородного запроса миокарда. Антиангинальный эффект дигидропиридинов обусловлен расширением периферических и коронарных сосудов.

Таким образом, основными механизмами противоишемического действия АК являются:

1) прямое снижение потребления кислорода миокардом, вследствие отрицательного мио- и хронотропного эффектов;

2) косвенное уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки (расширение артериол и вен);

3) улучшение доставки кислорода к миокарду (расширение коронарных сосудов);

4) антиагрегантное действие.

АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) обес­печивают:

  • отрицательный инотропный эффект;
  • системное вазодилатирующее действие, приводящее к снижению посленагрузки;
  • купирование и предупреждение спазма венечных артерий, снижение их сопротивления;
  • ипгибирующее влияние на проводящую систему сердца, в частности на АВ-узел;
  • влияние на атерогенез (замедление роста атерогенных пора­жений сосудов);
  • диуретический эффект, способствующий снижению АД и нагрузки на миокард;
  • повышение активности ренина плазмы и содержания в ней катехоламинов;
  • торможение высвобождения инсулина, протекающего с учас­тием ионов кальция;
  • повышение экскреции натрия с мочой (без потери калия);
  • снижение частоты рестенозирования после коронарной ангиопластики;
  • снижение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток;
  • удлинение времени свертывания крови и уменьшение времени тромболизиса;
  • неспецифическая блокада альфа-адренорецепторов. АК второго поколения (амлодипин, фелодипин, нисолдипин, нитрепдипин, галлопамил и др.) обладают некоторыми дополнитель­ными благоприятными свойствами:
  • отсутствие выраженного отрицательного инотропного эффекта;
  • более продолжительный период действия (до 24 ч);
  • большая селективность в отношении коронарных сосудов, особенно при вазоспастической форме стенокардии;
  • меньшее число побочных эффектов;
  • антиагрегантная активность;
  • способность уменьшать ранний подъем концентрации ионов кальция в цитозоле при ишемии, способствующий развитию некро­за миокарда;
  • снижение плотности рецепторов эндотелина-1, сократимости артерий и вен.

Показания: предупреждение приступов стенокардии напряжения и покоя, лечение вазоспастической формы стенокардии (принцметала, вариантной), лечение сопутствующих аритмий и артериальной гипертензин.

Противопоказания: гиперчувствительность; беременность и кор­мление грудью; шок; аортальный стеноз (снижение перфузии коро­нарных артерий); брадикардия (для верапамила и дилтиазема); сино-атриальпая блокада и АВ-блокады II и III степеней (верапамил и дилтиазем); синдром слабости синусового узла (верапамил и дилтиазем); комбинация с бета-блокаторами при выраженной левожелудочковой недостаточности (верапамил); декомпенсированная сердеч­ная недостаточность.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: бра­дикардия и нарушения АВ проводимости (фенилалкиламины); реф­лекторная тахикардия (дигидропиридипы), гипотония; головная боль; обмороки (иногда в ортостазе); гиперемия кожи (избыточная вазодилатация); пастозность лодыжек и голеней («тибиальные отеки»), не связанная с сердечной недостаточностью; снижение сократимос­ти миокарда с возможным развитием отека легких и общих отеков; парадоксальный эффект — учащение эпизодов стенокардии и безбо­левой ишемии при нагрузках.

Другие побочные эффекты: головокружение; шум в ушах; депрес­сия, нервозность, нарушения сна, парестезии, миалгия, боли в спине и пояснице; диспептические расстройства; потливость, болезненные позывы на мочеиспускание, подъем уровня трансаминаз в сыворот­ке крови.

Длительный прием АК может привести к развитию толерантнос­ти, а резкая отмена препарата — к синдрому отмены. “Синдром обкрадывання” — обеднение кровотока в ишемизированной зоне мио­карда с усилением стенокардии, возможен при приеме нифедипииа.

Нифедипии (адалат, коринфар, кордафен, кордипин, фенигидин, кальцигард, прокардия; лекарственные формы пролонгированного действия: адалат ретард, прокардия XL, нифедипин GITS, кордипин ретард и др.)

Обеспечивает начало антиангинального эффекта через 0,5-1 ч после приема внутрь. Пик действия — через 2 ч, продолжительность его — 4-6 ч. При приеме внутрь таблеток пролонгированного дей­ствия разовая доза 40 мг оказывает максимальный антиишемический эффект через 7 ч, продолжительность его достигает 24 ч.

При стенокардии напряжения лечение начинают с приема нифедипина внутрь по 10 мг 3 раза в день с увеличением дозы при необходи­мости до 20-30 мг 3 раза в день, а при частых приступах стенокардии -до 4 раз в день. Ретардные формы назначают по 20-60 мг, максималь­но до 90 мг один раз в сутки. Дозу подбирают в течение 7-14 дней.

Верапамил (вазолан, изоптин, изоптин SR, лекоптин, финоптин и др.)

Обладает выраженным отрицательными инотропным, батмотропным и хронотропным эффектами, способствует уменьшению “жест­кости” миокарда во время диастолы, увеличивает коллатеральный кровоток в зоне ишемии. Он эффективен для профилактики присту­пов стенокардии при сочетании с наджелудочковой экстрасистолией и при склонности к тахикардии.

Антиангинальный эффект верапамила начинается при приеме внутрь через 1-2 ч, а при в/в введении через 1-2 мин. Пик эффекта при приеме внутрь — через 1-2 ч (у препаратов пролонгированного действия — через 5 ч), продолжительность эффекта — 8-10 ч (у пролонгированных форм -до 24 ч). В качестве антиангинального средства препарат назначают но 80-120 мг 3 раза в сутки, начиная с пробной дозы по 40 мг 3 раза в день.

Дилтиазем (алдизем, ачгизем, дилзем, кардизем, кардизем ретард, кирдил, тилазем и др.)

Обладает свойствами дигидропиридн и фенилалкиламинов, более выраженным антиангинальным эффектом, имеет двойной пик концентрации через 3 и 5 часов.

При стенокардии лечение начинают таблетками по 30 мг 3-4 раза в сутки (до еды). Через 1-2 дня доза может увеличиваться. Максимальная доза — 480 мг/сут. Раствор для в/в введения применяют только в качестве антиаритмического средства: сначала болюсом в дозе 0,10-0,35 мг/кг, а затем в виде капельной инфузии в течение 24 ч со скоростью 5-15 мг/ч.

Обладает более длительным (около 24 ч), чем у нифедипина, антиангинальным эффектом. Начало действия наступает также позже — через 1-2 ч.

В качестве антиангинального средства амлодипин на­значают один раз в день, начиная с 2,5 мг и постепенно увеличивая дозу до 10 мг.

Замедленное начало и пролонгированный эффект оп­ределяют минимальную выраженность или отсутствие рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистой системы.

Более селективен к сосудам, чем к миокарду, в отношении 100:1 (нифедипин 14:1, дилгиазем — 7:1, верапамил — 1,4:1). Препарат не обладает отрицательным хропотропным эффектом и, возможно, ока­зывает небольшой положительный инотропный эффект. Может выз­вать рефлекторную тахикардию.

Антиангипальный эффект препа­рата не является пролонгированным и преимущественно обусловлен снижением посленагрузкн. Начало антиангинального действия — че­рез 2-5 ч после приема, его продолжительность — не более 6-8 ч, тогда как антигипертензивного — около 24 ч. В качестве антиангинального средства назначают по 5-10 мг 3 раза в день.

Селективно действует на коронарные сосуды и может способство­вать улучшению кровотока в пораженных отделах миокарда. По выраженности антиангинального эффекта подобен нифедипину. Оказывает антиоксидантное действие на липиды при повреждении миоцитов и мембран сосудистых клеток. Способен увеличить пере­носимость нагрузок и улучшить диастолическую функцию у боль­ных, перенесших инфаркт миокарда.

Продолжительность эффекта нисолдипина около 10 ч. При сте­нокардии его назначают в табл. по 20 мг с медленным высвобожде­нием — один раз в сутки; в табл. обычной продолжительности дей­ствия — по 2,5-5 мг три раза и сутки или по 10 мг — 2 раза в сутки.

Антиангинальный эффект его и несколько раз больше, чем у нифедипипа. Пренарат обладает гипотензивной и слабой антиаритмической активностью, не оказывает существенного отрицательного инотропного эффекта, несколько увеличивает экскрецию натрия и воды.

Пролонгированный эффект позволяет назначать его 1-2 раза в сутки. Начало действия наступает через 1 ч, продолжительность его около 10-12 ч (редко — около 24 ч). В качестве антиангинального средства нитрендипин назначают по 10-20 мг 2 раза в день.

По активности он в 3-7 раз сильнее верапамила, имеет меньше по­бочных эффектов. Способен оказывать антиангинальный эффект в те­чение 8-12 ч. При стенокардии применяется по 75 — 100 мг 2 раза в день.

doctor-v.ru


Смотрите также